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口腔医疗机构委托书

来源:www.90wanxs.com 时间:2024-06-12 04:49:10 作者:有礼委托网 浏览: [手机版]

本文目录预览:

口腔医疗机构委托书(1)

  尊敬的委托方:

  感谢您选择们的口腔医疗机构作为您的口腔康管理合作伙伴来源www.90wanxs.com。为了确保们能够更好地为您提供优质的口腔医疗服务,要您提供一些必要的信息和授权。请您仔细阅读以下内容,并在同意的前提下签署本委托书

一、委托内容

  1. 您授权们的口腔医疗机构为您提供口腔康管理服务,包括但不限于口腔疾病的诊断、治疗、康复等。

  2. 您同意们的医生和技术人员在必要时对您进行口腔检查、影像学检查、实验室检查等,并据检查结果提供相应的治疗方案有_礼_委_托_网

3. 您同意们的医生和技术人员在治疗过程中可能要使用一些医疗器械或药物,并同意接受相应的治疗。

  4. 您同意们的医生和技术人员在治疗过程中可能要与其他医疗机构或专业人士进行合作,以提供更面的治疗服务。

二、隐私保护

  1. 们承诺对您的个人信息进行严格保密,不会将您的个人信息泄露给任何第三方,除非得到您的明确授权或法律法规另有规定。

  2. 们将采取必要的技术和管理措施,确保您的个人信息的安性和完整性原文www.90wanxs.com

  3. 们将据法律法规的要求,对于您的个人信息进行妥善保存和销毁。

三、责任限制

  1. 由于口腔医疗服务的特殊性,们无法对治疗结果做出百分之百的保证。治疗效果可能会因个体差异、疾病复杂性等因素而有所不同。

  2. 您在接受治疗过程中,应积配合医生的治疗计划和要求,如因您个人原因未能按医嘱配合治疗,们将不承担相应的责任90wanxs.com

  3. 如因不可抗力、自然灾害等不可预见的情况导致治疗无法进行或中断,们将及时通知您并商解方案。

口腔医疗机构委托书(2)

四、费用结算

1. 您同意按照们的收费标准支付相应的医疗费用,并在治疗完后及时结清费用。

  2. 如您要报销医疗费用,们将据相关政策和程序提供相应的**和报销凭证。

3. 如您要进行退费或费用调整,们将据实际情况进行处理,并及时通知您来源www.90wanxs.com

五、其他事项

  1. 本委托书自双方签署之日起生效,有效期为年,期满后可据双方定是否续签。

  2. 如双方有任何争议或纠纷,应通过友好商解商不的,可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

3. 本委托书一式份,双方各执一份,具有同等法律效力。

  请您在确认无误后签署本委托书,并将一份交予们的口腔医疗机构,以便们能够更好地为您提供服务FDx。如有任何问题或疑虑,请随时与们联系,们将竭诚为您解答。

委托方(签字):____________________

日期:____________________

  口腔医疗机构(签字):____________________

日期:____________________

  (以上内容为口腔医疗机构委托书的范本,具体内容可据实际情况进行调整)

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